Medische vragenlijst volwassenen - Tandartspraktijk Apollo

Medische vragenlijst voor volwassenen

Heeft u vragen over het invullen van het formulier? Bel ons dan op (020) 673 81 14.

1Persoonsgegevens

2Tandheelkundige vragen

3Eventuele wensen

4Medische geschiedenis

5Huidige situatie en medicatie

6Voorwaarden en verzenden

Naam(Vereist)

Voornaam Achternaam

E-mailadres(Vereist)

Telefoon(Vereist)

Uw geslacht

Geboortedatum(Vereist)

Dag

Maand

Jaar

BSN Nummer

Zorgverzekering polisnummer

Komt parodontitis (chronisch ontstoken tandvlees) in uw familie voor?(Vereist)

Heeft u in de afgelopen 5 jaar gaatjes gehad?(Vereist)

Zijn er tanden of kiezen gevoelig met eten of drinken of tandenpoetsen?(Vereist)

Heeft u een plek waar vaak eten tussen de tanden of kiezen blijft zitten?(Vereist)

Heeft u wel eens last van een kaakknap, klemmen of knarsen?(Vereist)

Is de positie of vorm van uw tanden veranderd in de afgelopen 5 jaar?(Vereist)

Heeft u weinig speeksel of moeite met doorslikken van voedsel?(Vereist)

Is er iets aan uw gebit of glimlach dat u zou willen veranderen?(Vereist)

Wat zou u willen veranderen?

Zijn er verder zaken waar we rekening mee kunnen houden?(Vereist)

Waarmee kunnen wij rekening houden?

Heeft u ooit een hartinfarct gehad?(Vereist)

Heeft u ooit een hersenbloeding (of TIA) gehad?(Vereist)

Heeft u last van hartkloppingen?(Vereist)

Wordt u behandeld voor een hoge bloeddruk?(Vereist)

Heeft u pijn op de borst bij inspanning/emoties?(Vereist)

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?(Vereist)

Heeft u een hartklepgebrek, kunsthartklep of kunstheup?(Vereist)

Heeft u een aangeboren hartafwijking?(Vereist)

Heeft u een pacemaker (ICD) of neurostimulator?(Vereist)

Bent u ooit flauwgevallen bij een (tand)arts?(Vereist)

Heeft u last van epilepsie?(Vereist)

Heeft u last van hyperventilatie?(Vereist)

Heeft u longklachten?(Vereist)

Heeft u diabetes?(Vereist)

Heeft u bloedarmoede?(Vereist)

Heeft u na een ingreep wel eens langdurige bloedingen gehad?(Vereist)

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte?(Vereist)

Heeft u een nierziekte?(Vereist)

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?(Vereist)

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd/halsgebied?(Vereist)

Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?(Vereist)

Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?(Vereist)

Bij welke arts/medisch specialist bent u onder behandeling en voor welke klacht?

Bent u ergens allergisch voor?(Vereist)

Waarvoor bent u allergisch?

Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?(Vereist)

Rookt u?(Vereist)

Hoeveel sigaretten rookt u gemidddeld per dag?

Voer een nummer in van 1 tot 100.

Drinkt u alcohol?(Vereist)

Hoeveel glazen drinkt u gemiddeld per week?

Voer een nummer in van 1 tot 100.

Heeft u last van neerslachtigheid of depressiviteit?(Vereist)

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar gevraagd is?(Vereist)

Kunt u dit toelichten?

Heeft u momenteel een besmettelijke ziekte?(Vereist)

Gebruikt u bloedverdunners?(Vereist)

Gebruikt u medicatie?(Vereist)

Een overzicht van uw medicatie(Vereist)

Geef aan welke medicatie u gebruikt, hoe vaak u deze medicatie gebruikt en in welke aantallen

Bent u zwanger?(Vereist)

Geeft u borstvoeding?(Vereist)

Algemene voorwaarden(Vereist)

Ik ga akkoord met de huisregels, algemene voorwaarden en privacy policy van de praktijk

Naar waarheid(Vereist)

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld

CAPTCHA

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.